2.GÉNERO
5.TIPO DE DOCUMENTO
2.ESTÁ AFILIADO A UN RÉGIMEN DE SALUD?
10.ESTADO CIVIL:
11.NIVEL EDUCATIVO:
1. ¿Ha donado sangre o plaquetas anteriormente?
¿Hace cuanto? Escriba la Fecha
¿En donde?
¿Ha tenido reacción adversa a la donación?
¿Qué presentó?
2. ¿Ha sido declarado alguna vez no apto para donar sangre?
3. ¿Se ha sentido bien de salud en las últimas (2) dos semanas?
4. ¿En los últimos 12 meses estuvo en tratamiento médico? ¿o le han realizado alguna cirugía?
5. ¿Alguna vez usted o su pareja han recibido transfusión, trasplante de órganos o tejidos?
6. ¿En los últimos 7 días le han realizado tratamientos dentales?
7. ¿Ha presentado alguno de los siguientes problemas de salud? Enfermedades de la sangre, corazón, trastornos mentales, diabetes, cáncer, enfermedades de pulmón, hipertensión o hipotensión?
¿Cuál?
¿Mareos, desmayos o convulsiones?
¿Alergias?
¿A qué es alérgico?
8. En el último mes ¿ha tomado algún medicamento?
¿Cuál?
9.¿En los últimos seis (6) meses ha presentado alguno de los siguientes sintomas? Pérdida inexplicable de peso
Diarrea frecuente no controlable
Sudoración nocturna
Tos persistente (por más de dos semanas)
Inflamación permanente de los ganglios
Manchas o lesiones en la piel o mucosas
Fiebre
10.¿Ha sido vacunado el último año?
¿Qué vacunas recibió?
11.¿En los últimos 15 días ha convivido, o tuvo contacto directo con una persona con diagnóstico confirmado o sospecha de SARS, MERS o COVID-19?
12.¿En los últimos 28 días ha presentado fiebre y síntomas de enfermedades de vías respiratorias inferiores, o ha sido confirmado con su diagnóstico para COVID-19?
13.¿Ha tenido una nueva pareja en los últimos seis (6) meses?
14.¿Ha tenido relaciones sexuales con personas pertenecientes a alguna de estas poblaciones clave?
Trabajadores sexuales
Habitantes de calle
Personas que se inyectan drogas
15.¿Ha recibido sustancias psicoactivas o dinero a cambio de relaciones sexuales en los últimos 12 meses?
16.¿Ha tenido relaciones sexuales con personas diagnosticadas con VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, HTLV I-II o Sífilis?
17.En los últimos 12 meses, usted o su pareja han estado privados de la libertad?
18.¿Usó marihuana, cocaína, heroína, bazuco o alguna sustancia psicoactiva o algún otro estimulante o alucinógeno?
19.¿Tuvo o ha sido tratado para sífilis, gonorrea, herpes genital, condiloma, u otra enfermedad de transmisión sexual?
20.¿Tuvo o ha sido tratado para SIDA, Hepatitis B, ó C, HTLV I-II ó Chagas?
21.¿En los últimos seis (6) meses le han practicado acupuntura, tatuajes, perforaciones de oreja, piercing, maquillaje permantente u otros procedimientos similares?
22.¿En el último mes ha padecido alguna enfermedad contagiosa o ha estado en contacto con personas que padezcan sarampión, rubeola, paperas o varicela?
23.¿En los últimos seis (6) meses ha tenido accidentes de riesgo biológico, contacto con sangre, liquidos corporales, pinchazos con agujas contaminadas?
24.¿Alguna vez en su vida se ha enfermado o recibido tratamiento para Paludismo, Leishmaniasis, Fiebre Amarilla, dengue, Zika o Chikunguya?
¿Cuál?
25.¿En los últimos dos (2) años ha visitado zonas donde hay paludismo, Leishmaniasis, Fiebre Amarilla o Dengue?
26.¿Ha tenido enfermedad de chagas o ha estado en zonas donde habita el insecto pito, chinche picudo, besador, rondador o chupa sangre?
27.¿Ha vivido fuera del país o la ciudad donde reside actualmente?
¿Cuál?
¿Hace cuanto?
28.¿Leyó y comprendió el cuestionario?
¿Fueron contestadas sus dudas al respecto?
29.¿Qué actividades realizará después de la donación?
32.¿Está embarazada, lactando o ha tenido abortos, legrados, partos o cesárea en el último año?